1.휴먼에러(Human Error) 본질과 정의

1) 휴먼에러예방 왜 필요한가?
- 현대문명의 급속한 발달로 인하여 기계의 신뢰도는 크게 향상
- 기계와 인간의 공동 작업으로 종합적 수행 능력도 앞으로 계속 발전
- 그러나, 인간의 능력은 유한한 상태로 남아 있음
- 인간의 특성을 고려한 기계의 설계, 제작, 배치, 조작 및 작업환경의 올바른 설정방법이
- 주요한 새로운 과제로 대두
- 기계가 인간이 갖고 있는 임기응변의 능력이나 유연한 사고를 대신할 수 있는 시대는 미도래
- 일부 전자동화가 이루어지고 있으나 다양한 산업의 다양한 상황에서 인간의 개입은 불가피하며
- 인간의 뛰어난 능력에 대한 반작용의 대가가 바로 인간의 과오, 즉 휴먼에러
- 휴먼에러는 인간이 개입되는 한은 불가피
- 사고의 대부분이 인간의 실수 또는 불안전한 행동에서 기인
- 이것은 사고의 원인이 부주의와 소홀함 또는 태만 등이라는 주장도 있지만
- 사고 당사자는 생산시간에 대한 압박감, 걱정, 또는 초조함, 피로, 장비의 결함 등을 원인 주장
- 인간의 실수를 예방하기 위해 우선 인간의 내면적 실수 특성을 파악하고
- 외적인 환경과 관리 시스템을 실수 감소를 위해 인간에게 적합하게 바꾸어 줄 필요가 있음

2) 휴먼에러의 본질(Rigby, Swain)
- 실수하는 것이 인간
- 사람은 태어나서 걷고, 말을 하기 위해 많은 실수를 하면서 무언가 하나씩 터득해 나감
- 실수가 두려워 아무것도 하지 않는다면 분명 아무것도 배울 수 없거나 어떠한 성취도 얻지못함
- 시도하지도 않고 노력하지도 않는 실수를 비난하는 자는 오히려 제대로 된 실패자가 됨
- 그럼에도 불구하고, 아직도 우리 사회는 많은 사람들이 실수에 대하여 부끄러워하며 감추고
- 심지어 크게 비난하여 벌하는 것으로 만족하는 경우가 많음
- 비난과 처벌은 더 나은 발전과 개선을 위한 진정한 반성이 될 수 없으며
- 급기야 계속되는 반복적 실수로 인하여 더 큰 문제를 일으키게 되는 원인제공
- 인간의 실수에 대한 이해가 필요, 산업사회에서 어떤 태도로 이를 대해야 할 것인지를 인지해야
- 휴먼에러를 이해하기 위해 먼저 우리는 인간의 가변성(Human Variability)을 이해해야 함
- 인간 보다 더 다양하고 변화하기 쉬워서, 아무도 똑같은 방법으로 정확히 두번하는 사람은 없음
- 실수와 성공은 인간본질에서 분리할 수 없는 요소
- 실수하지 않는 유일한 방법은 아무것도 하지 않는 것

3) 휴먼에러의 정의
- 휴먼에러의 정의 휴먼에러는 허용범위를 벗어난 일련의 행동(불행동)으로 규정됨
- 휴먼에러(Human Error)란 시스템의 성능, 안전 또는 효율을 저하시 키거나
- 감소시킬 잠재력을 갖고 있는 부적절하거나 원치 않는 인간의 결정이나 행동으로
- 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 인간동작 중의 하나
- 요구된 수행도로부터의 이탈, 마이스터(Meister)로 정의
- 인간은 항상 실수를 일으키는 사고(Accident) 발생의 잠재요인이 내재하며,
- 나아가 기능적 특성에 있어서 인간 가변성(Human Variability)이 상존하여
- 이로 인한 인간의 신뢰도 정도에 따라 인간-기계시스템(Human Machine System)의
- 안전이 확보되고 산업안전 재해에 영향을 미침

① 인간 실수/착오의 메카니즘(Human Mistake Mechanism)
- 위치의 착오, 순서의 착오, 패턴의 착오, 형(形)의 착오, 잘못의 기억
- 입력착오: 감각(Sensory)혹은 지각(Perceptual)입력의 착오
- 처리(의사결정) 착오 : 중재(Mediation) 혹은 정보처리의 착오
- 출력착오: 신체적 반응 및 인간제어의 착오

② 휴먼에러의 잘못된 정의
가.휴먼에러는 대개 작업장의 부주의에서 발생한다:적절한 관리에 의해 예방이 가능
나.에러는우연히 발생하고 예견불가능하다:모든 에러는 예방가능한 원인들로 구성되며, 예견가능
다.정의에 의하면 모든 에러는 나쁘다:에러는 학습을 위해 필수적, 에러의 결과는 결과가 발생되기 전에 대부분의 에러는 복구될 수있다

③ 휴먼에러의 또 다른 정의
- 예측하지 못한 결과에 대한 경험
- 값 비산 교훈
- 안전, 품질, 생산과 관련한 잠재적 결과를 가진 최적조건이 아닌 결정, 행위
- 계획되어 실행된 인간의 신체적, 정신적 활동이, 의도된 결과에 도달하지 못한 것으로    그 실패가 다른 우발적 현상의 개입에 기인하지 않는 모든 경우

4) 휴먼에러의 분류
- 원인에 의한 분류: 에러를 일으키는 것이 무엇인가? (behavior-oriented)
- 결과에 의한 분류: 에러의 발생결과가 무엇인가? (task-oriented)
- 에러가 발생하는 시스템 개발단계: 설계, 생산, 시험, 가동 등

● Swain과 Guttman : 개별적인 행동결과에 대하여 분류
- 실행 에러(commission error) : 작업 내지 단계는 수행하였으나 잘못한 에러
- 생략 에러(omission error) : 필요한 작업 내지 단계를 수행하지 않은 에러
- 순서 에러(sequential error) : 작업수행의 순서를 잘못한 에러
- 시간 에러(timing error) : 주어진 시간 내에 동작을 수행하지 못하거나 너무 빠르게 또는 너무 느리게 수행하였을 때 생긴 에러
- 불필요한 행동에러(extraneous act error) : 해서는 안 될 불필요한 작업의 행동을 수행한 에러

● 심리학자 차페니스(A Chapanis)에 의한 분류
- 연락 에러,
- 작업공간 에러,
- 지시 에러,
- 시간 에러,
- 예측 에러,
- 연속응답 에러
- 관리자나 작업자의 실수를 심리학적 측면에서 분류
- 에러는 인간 행동과정에서 발생
- 사람이 자극에 따라 반응하고
- 인식하는 인지과정이 올바르게 처리되고 안전한 행동이 되기 위해서는
- 정보를 쉽게 인식할 수 있도록 만들거나
- 전달과정의 정보를 정확하게 탐색하여 이해하고,
- 판단할 수 있는 기초지식이 충분히 저장되어야 활용될 수 있음

● 크리스텐슨(J. M. Christensen)과 밀스(R. G. Mills)
- 인간의 내적요소 기능을 지각과정에서 정보를 올바르게 파악하고 이해하여
- 행위사항을 분별하고 중간과정에서 정보처리하여 문제해결 및 의사결정을 하고
- 감독, 지시, 응답, 전달, 조언 등으로 상호커뮤니케이션이 이루어져
- 단순, 복잡, 연속적인 행동화 과정으로 이행하는데
- 근로자들의 에러는 심리학적, 생리학적, 의학적 측면에서 다각적으로 연구되고,
- 대뇌처리과정에서 발생하는 에러를 다각적으로 파악하여야
- 대책도 이에 따라 효율적으로 세울 수 있고 예측도 가능하다고 봄

● 대뇌의 정보처리 과정으로부터 분류
- MMS에서 인간행동은 대뇌의 정보처리과정에서 생기므로 외부정보가 대뇌의 감각중추에서 인지되기까지 과정에서 에러가 발생하거나 인지된 상황을 의사결정하여 운동 중추로부터 동작과정에서 에러가 발생하고, 기억의 반감으로 잘못 조작하는 판단에러가 생기므로 인간의 대뇌가 명쾌하지 않으면 정보량을 처리하는데 신뢰성이 없게 된다. 이러한 3개 과정을 보면

> 인지확인 에러 : 외부정보를 받아서 대뇌 감각 중추에서 인지되기까지 과정에서 일어나는 에러로 눈 앞에 제시된 정보나 신호를 인식하여 작업을 순서대로 진행하는 단계에 작업결과나 다음 기기 상태에 대한 정보 또는 신호를 탐색하여 확인하는 과정에서 에러가 발생한다.

> 의사결정(판단기억)에러 : 인지한 상황을 판단하여 적용할 수 있도록 의사결정하여 운동 중추로부터 처리되기 이전의 과정으로 「이것을 잊어서 인지하지 못했다」, 「기억이 틀려서 조작을 잘못했다」 등의 에러를 말한다. 52(36)2014M277-휴먼에러예방-내지.indd 9 2014.11.19 3:49:45 PM 10 휴먼에러 예방

> 행동(동작조작) 에러 : 운동중추로부터 의사결정 상태의 동작이 명령되었으나 도중에서 조작을 잘못 또는 절차를 생략하는 동작에러가 발생한다. 그러므로 관리자들은 보수요원이나 운전요인들의 행동과 오율을 측정하여 자료화하고 이에 따라 운전 중 수리작업, 설비개선, 가동정지, 변경 전 조작 등 작업의 신뢰성을 평가하여 이에 대한 사전안전교육지도가 주기적으로 이루어져야 한다. 작업장 상태 디스플레이 조작기 자 극 인 식 5감 1초 온도 압력 유량 등 알람 다이얼 기록계, VDU등 버튼 손잡이 (KNOBS) 키보드, 조작키 마우스 등 장기기억 장소 (L-M) 의사결정 및 반응선택 반응 실시 단기감각기억장소 공정라인 접합면(인간-기계) 피드백 주 의 활동기억 장소 (W-M)